Mẫu báo cáo y tế lao động của cơ sở lao động

PHỤ LỤC 8

MẪU BÁO CÁO Y TẾ LAO ĐỘNG CỦA CƠ SỞ LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Kính gửi: ……………………………………..

BÁO CÁO
Y TẾ LAO ĐỘNG CỦA CƠ SỞ LAO ĐỘNG

Báo cáo 6 tháng/năm …………….

(Cơ sở lao động gửi báo cáo về Trung tâm Y tế (dự phòng) quận/huyện/thành phố thuộc tỉnh. Đối với cơ sở trực thuộc bộ, ngành gửi thêm 01 bản về đơn vị y tế bộ, ngành)

1. Tên cơ sở lao động:..........................................................................................

2. Trực thuộc:                   tỉnh/thành phố □                    bộ, ngành □

2. Địa chỉ:...............................................................................................................

Số điện thoại liên hệ:........................... Email:....................... Fax:.........................

4. Mặt hàng sản xuất, dịch vụ chính:......................................................................

5. Số người lao động..............................................................................................

5.1. Tổng số:............................................. Trong đó nữ:.........................................

5.2. Số lao động trực tiếp sản xuất:................................ Trong đó nữ:...................

5.3. Số lao động làm nghề, công việc nặng nhọc độc hại nguy hiểm:……………Trong đó nữ:..........................................................

6. Lập hồ sơ vệ sinh lao động theo Nghị định 39/2016/NĐ-CP :

7. Tổ chức bộ phận y tế

7.1. Người làm công tác y tế: Có □ Không □

Nếu có, ghi rõ thông tin về người làm công tác y tế tại cơ sở lao động:

7.2. Trạm/phòng y tế/phòng khám /bệnh viện: .........Có □ ................Không □....................

Nếu có, ghi cụ thể hình thức tổ chức:..................................................................................

.............................................................................................................................................

7.3. Thuê, hợp đồng với đơn vị y tế:........................................ Có ......................... Không

Nếu có, ghi rõ:

- Tên cơ sở cung cấp dịch vụ:.............................................................................................

- Địa chỉ:...............................................................................................................................

- Số điện thoại liên hệ:..........................................................................................................

- Nội dung cung cấp dịch vụ:................................................................................................

- Thời gian cung cấp dịch vụ:................................................................................................

8. Lực lượng sơ cứu tại nơi làm việc (đối với cơ sở sản xuất kinh doanh)

.............................................................................................................................................

Số lượng người lao động tham gia lực lượng sơ cứu:........................................................

Trong đó số nữ:....................................................................................................................

..........................