Mẫu phiếu cấp thẻ BHYT tự nguyện

Số hồ sơ: ...........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ đăng ký lần đầu hoặc đăng ký lại sau thời gian dừng đóng:

1.

Tờ khai tham gia BHYT (mẫu A03-TS, 01 bản/bộ)

2.

Danh sách người tham gia BHYT Tự nguyện - đối tượng tăng mới (mẫu D03-TS, 03 bản)

3.

UNC - nếu có (Bản sao, 01 bản)

Trường hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung:

1.

Sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (Bản sao, 01 bản/hộ)

2.

Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những người trong hộ thuộc diện bắt buộc khác - nếu có (Bản sao, 01 bản/người)

II.

Hồ sơ gia hạn thẻ BHYT:

1.

Danh sách người tham gia BHYT Tự nguyện - đối tượng gia hạn (mẫu D03-TS, 03 bản)

2.

UNC - nếu có (Bản sao, 01 bản)

Trường hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung:

1.

Sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (Bản sao, 01 bản/hộ)

2.

Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những người trong hộ thuộc diện bắt buộc khác - nếu có (Bản sao, 01 bản/người)

III.

File dữ liệu: Chuyển bằng IMS bằng USB bằng email

.........., ngày...tháng....năm....

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)