Mẫu số 02/BHYT: Biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh bằng BHYT

Mẫu biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh bằng BHYT

Mẫu số 02/BHYT: Biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh bằng BHYT là mẫu biên bản được lập ra để ghi chép về việc thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Mẫu được ban hành kèm theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu biên bản tại đây.

• Mẫu biên bản đối chiếu nộp thu BHXH, BHYT
• Mẫu bảng tổng hợp lao động, quỹ tiền lương

Nội dung cơ bản của mẫu số 02/BHYT: Biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh bằng BHYT như sau:

Mẫu số 02/BHYT

BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH

CƠ SỞ Y TẾ ĐỦ ĐIỀU KIỆN KÝ HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

I. THÀNH PHẦN THAM GIA

1. Thành phần đoàn thẩm định:

1. ..................................... (Ghi rõ họ, tên, chức vụ)

2. ..................................... (Ghi rõ họ, tên, chức vụ)

2. Đại diện cơ sở y tế:

1. ..................................... (Ghi rõ họ, tên, chức vụ)

2. ..................................... (Ghi rõ họ, tên, chức vụ)

II. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ Y TẾ

1. Tên cơ sở y tế: ............................................................................................

Cơ sở công lập ... Cơ sở ngoài công lập ...

2. Địa chỉ: ........................................................................................................

3. Điện thoại:....................................... Email: .................................................

4. Fax: ..............................................................................................................

III. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH

1. Hồ sơ pháp lý

1.1. Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số....... ngày / / Nơi cấp............

- Hình thức tổ chức: ………………………………………………...………….......

- Địa điểm hành nghề: .......................................................................................

- Người chịu trách nhiệm CMKT:........................................................................

(Số chứng chỉ hành nghề………….Ngày cấp: / / Nơi cấp: ……………)

- Phạm vi hoạt động chuyên môn:

1.2. Hạng bệnh viện (đặc biệt/I/II/III/IV ……. 1.3. Tuyến (TW/tỉnh/huyện/xã) ……..

2. Cơ sở vật chất, nhân lực

VI. KIẾN NGHỊ VÀ KẾT LUẬN

1. Ý kiến của cơ sở y tế

............................................................................................................................

2. Kết luận:

2.1 Kết quả khảo sát so với Hồ sơ cấp phép hoạt động:

...........................................................................................................................

2.2 Điều kiện để ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

Lý do chưa đủ điều kiện ...................................................................................

Mẫu số 02/BHYT: Biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh bằng BHYT