Mẫu phiếu giao nhận hồ sơ giao dịch điện tử (thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế bắt buộc)

Số Hồ sơ: 103/……………/THU

Số Hồ sơ: 103/……………/THU-ĐC

Số Hồ sơ: 103/……………/THU-GH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số TT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I

Hồ sơ thu BHXH, BHYT, BHTN khi có biến động, gồm:

1

Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS, 01 bản)

2

Trường hợp báo tăng lao động, điều chỉnh chức danh công việc:

2.1

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT đối với người tham gia BHXH (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

2.2

Người lao động làm việc hoặc điều chỉnh chức danh công việc có liên quan đến công việc nặng nhọc, độc hại: Bản sao QĐ hoặc HĐLĐ, HĐLV, giấy tờ có liên quan đến việc điều chỉnh (theo hướng dẫn tại công văn 2899/BHXH-THU)………………(Bản sao, 01 bản/người)

3

Trường hợp báo giảm lao động đóng BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung:

3.1

Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng (01 thẻ/người).

3.2

Biên bản trả thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vị đã nộp trước đó (Bản chính nếu có)

4

Truy thu BHXH, BHYT, BHTN: Bảng kê giấy tờ hồ sơ làm căn cứ truy thu (Phụ lục 2 - QĐ959, 01 bản)

5

Đối với người được cử đi học tập hoặc công tác nước ngoài.

5.1

Công văn, Quyết định cử đi học, Quyết định tiếp nhận (bản sao, 01 bản/người)

5.2

Trường hợp truy thu đối với người được cử đi học tập hoặc công tác nước ngoài: HĐLĐ được gia hạn kèm theo văn bản gia hạn HĐLĐ hoặc HĐLĐ được ký mới tại nước tiếp nhận (bản sao, 01 bản/người)

II

Hồ sơ gia hạn thẻ BHYT:

1

Văn bản đề nghị gia hạn thẻ BHYT của đơn vị (mẫu D01b-TS)

2

Chứng từ nộp tiền (Bản sao nếu có)

III

Các loại hồ sơ bổ sung liên quan khác (nếu có):

1

Thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) hoặc Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia BHXH, BHYT (mẫu D07-TS, 01 bản)

2

Bảng kê hồ sơ làm căn cứ hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (Mục II Phụ lục 3 - QĐ959, 01 bản)

3

Đối với người mắc bệnh thuộc danh mục cần chữa trị dài ngày, thêm: giấy ra viện, mẫu C65-HD2 “Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng chế độ BHXH”, Biên bản hội chẩn, Phiếu hội chẩn, bệnh án hoặc sổ khám chữa bệnh (bản sao, 01 bản/người)

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)