Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định

Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC

Tải về

Dạng tài liệu: Biểu mẫu

Mẫu phiếu yêu cầu giám định

Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định là mẫu phiếu được cá nhân lập ra và gửi tới cơ quan giám định để yêu cầu về việc giám định cho bệnh nhân. Mẫu phiếu yêu cầu nêu rõ thông tin người làm đơn, nội dung yêu cầu giám định. Mẫu được ban hành kèm theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu yêu cầu giám định tại đây.

Mẫu số MS1 danh sách người tham gia BHXH, BHYT chưa có mã số BHXH

Mẫu số 02/BHYT: Biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh bằng BHYT

Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Nội dung cơ bản của mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định như sau:

Mẫu số 07/BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI ........................

PHIẾU YÊU CẦU GIÁM ĐỊNH

Kính gửi: ……..[tên cơ quan BHXH nơi tổ chức giám định]…….

BHXH ......................................................... đề nghị giám định trường hợp người bệnh ........................................................., năm sinh .......................

Mã thẻ BHYT ....................................................... giá trị: từ...../...../.... đến .../.../...

Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ......................................................

Nơi khám bệnh, chữa bệnh: .................................................................................

Hình thức khám bệnh, chữa bệnh (nội trú, ngoại trú): ..........................................

Chẩn đoán: ...........................................................................................................

Nội dung yêu cầu giám định:

..............................................................................................................................

Bản sao chứng từ gửi kèm:

1) ..........................................................................................................................

2) ..........................................................................................................................

3) ..........................................................................................................................

4) ..........................................................................................................................

5) ..........................................................................................................................

Đề nghị gửi lại kết quả giám định trước ngày ..........tháng............năm ...........

	.............., ngày...tháng...năm...
	Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định

Tham khảo thêm

Đánh giá bài viết

1 443

Chia sẻ:

Nguyễn Linh An
Ngày: 16/10/2017

Tải về

Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định

Tải về Thành viên

Chọn file tải về :

Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định

69 KB 16/10/2017 1:42:00 CH

Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định (tệp PDF)

Xác thực tài khoản!

Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Số điện thoại chưa đúng định dạng!