Mẫu số C79-HD: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm

TÊN CƠ SỞ KCB:…………
MÃ SỐ……………………..
---------------

Mẫu số: C79-HD
(Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính)

STT

Họ và tên

Năm sinh

Giới tính

Mã thẻ BHYT

Mã bệnh

Ngày vào

Ngày ra

Số ngày điều trị thực tế

CHI PHÍ TRONG PHẠM VI BHYT

Tổng cộng

Theo nhóm chi phí

Khám bệnh

Ngày giường

A

B

C

D

E

G

H

I

K

1

2

3

A. KHÁM , CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ

A1

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

I

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB……………lượt

1

…

II

Người bệnh nội tỉnh đến:………….lượt

1

…

III

Người bệnh ngoại tỉnh đến……………..lượt

1

…

A2

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70

I

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB………….lượt

1

…

II

Người bệnh nội tỉnh đến:……………lượt

1

…

III

Người bệnh ngoại tỉnh đến…………lượt

1

…

B

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

B1

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

I

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB……………..lượt

1

…

II

Người bệnh nội tỉnh đến:……………………lượt

1

…

III

Người bệnh ngoại tỉnh đến………….lượt

1

…

B2

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70

I

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB……………..lượt

1

…

II

Người bệnh nội tỉnh đến:…………………..lượt

1

…

III

Người bệnh ngoại tỉnh đến:………………..lượt

1

…

Tổng cộng A+B…………….lượt

NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, họ tên)

KẾ TOÁN TRƯỞNG
(Ký, họ tên)

Ngày ….tháng….. năm ....
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, họ tên, đóng dấu)