Tờ khai đề nghị xác nhận nơi thường xuyên đậu đỗ, sử dụng phương tiện vào mục đích để ở

TỜ KHAI

Đề nghị xác nhận nơi thường xuyên đậu, đỗ
sử dụng phương tiện vào mục đích đi ở

Kính gửi (2):………………………….

I. THÔNG TIN NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

1. Họ, chữ đệm và tên: ...............................................................………………….

2. Ngày, tháng, năm sinh: ...............................................................……………….

3. Số định danh cá nhân: ...............................................................………………..

4. Nơi cư trú: ............................................................................……………………

5. Quan hệ với phương tiện (3): ...............................................................…………

II. THÔNG TIN VỀ PHƯƠNG TIỆN

1. Tên phương tiện: ....................................................................…………………

2. Loại: ......................................................................…………………………….

3. Số hiệu phương tiện (nếu có): ...............................................................………..

4. Biển số/Số đăng ký phương tiện (nếu có): ..........................................................

5. Thông tin chủ sở hữu phương tiện:

- Họ, chữ đệm và tên: ...............................................................………………….

- Ngày, tháng, năm sinh: ..........………...... Số định danh cá nhân: ........….........

- Nơi cư trú: ............................................................................…………………..

III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ ỦY BAN NHÂN DÂN XÁC NHẬN

1. Phương tiện thường xuyên đậu, đỗ tại (4): ..........................................................

….…………………………………………………………………………………..............

2. Phương tiện được sử dụng vào mục đích đi ở.

..., ngày ... tháng ... năm ...

Người đề nghị xác nhận

(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA (2).................................................................

1. Phương tiện (5)............................................... thường xuyên đậu, đỗ của phương tiện tại địa chỉ (4): ...............................………………………………

2. Phương tiện (5) ............................................... được sử dụng vào mục đích đi ở.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN

(Ký tên, đóng dấu)