Mẫu phiếu xác minh lý lịch người bị đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Phiếu xác minh lý lịch người bị đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Phiếu xác minh lý lịch người bị đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc là mẫu phiếu được lập ra để xác minh lý lịch của người bị đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. Mẫu được ban hành theo Thông tư 05/2018/TT-BCA của Bộ Công an. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Nội dung cơ bản của phiếu xác minh lý lịch người bị đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc như sau:

Mẫu số 02
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

Đề nghị Công an xã.................................................................... xác minh trường hợp sau:

1. Họ và tên khai sinh hoặc tự khai: ………….…………….……….; Giới tính: .............

2. Tên gọi khác:...................................................................................................................

3. Sinh ngày ……. tháng ……. năm ………

4. Quê quán:........................................................................................................................

5. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:.....................................................................................

.............................................................................................................................................

6. Chỗ ở hiện nay................................................................................................................

............................................................................................................................................

7. Số CMND/hộ chiếu/CCCD:................................................. cấp ngày ……/ ……/ …..

nơi cấp:................................................................................................................................

CÁC NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ XÁC MINH VỀ TRƯỜNG HỢP NÊU TRÊN:

1. Họ và tên

2. Tên gọi khác

3. Giới tính

4. Ngày, tháng, năm sinh

5. Quê quán

6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú

7. Chỗ ở hiện nay

8. Số CMND/hộ chiếu/CCCD, ngày cấp, nơi cấp

9. Họ tên bố, nơi đăng ký hộ khẩu thường trú của bố; họ tên mẹ, nơi đăng ký hộ khẩu thường trú của mẹ

10. Tiền án, tiền sự (nếu có thì ghi rõ số lần, hành vi vi phạm; không có thì ghi không)

11. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa)

12. Quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy lần gần đây nhất (ghi rõ số Quyết định, ngày, tháng, năm ra Quyết định)

13. Đã cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa)

14. Đã bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa)

15. Tham gia điều trị nghiện bằng thuốc thay thế (có hoặc không); nếu có, thời điểm đưa ra khỏi chương trình điều trị nghiện bằng thuốc thay thế (ghi rõ ngày, tháng, năm)

16. Hoàn cảnh gia đình

17. Tình hình sức khỏe, có mắc bệnh hiểm nghèo, HIV/AIDS (có hoặc không)

Kết quả xin gửi về Công an.……………. trước ngày …………….

(1) Tên cơ quan Công an yêu cầu xác minh

Phiếu xác minh lý lịch người bị đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc