Mẫu số C82-HD: Biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

ĐƠN VỊ:…………………….
BỘ PHẬN…………………..

Mẫu số: C82-HD
(Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính)

TT

Chỉ tiêu

Mã số

Phát sinh trong quý

Điều chỉnh các quý trước

Tổng số phát sinh trong quý

Lũy kế từ đầu năm

A

B

C

1

2

3=1+2

4

A

KINH PHÍ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG KỲ

1

1

Tổng mức thanh toán chi KCB

2

2

Dự toán chi KCB BHYT

3

B

CHI KCB BHYT PHÁT SINH TẠI CƠ SỞ KCB

4=5+43

B1

CHI KCB ĐƯA VÀO QUYẾT TOÁN

5=6+9+16-29

I

Chi của bệnh nhân ĐKBĐ

6

1

Tính trong tổng mức thanh toán

7

2

Tính ngoài tổng mức thanh toán

8

II

Chi đa tuyến đến của người bệnh trong tỉnh

9=10+13

1

Tính trong tổng mức thanh toán

10

1.1

Nghị định 146

11

1.2

Nghị định 70 (chi trong phạm vi BHYT)

12

2

Tính ngoài tổng mức thanh toán

13

2.1

Nghị định 146

14

2.2

Nghị định 70 (chi ngoài phạm vi BHYT)

15

III

Chi đa tuyến đến của người bệnh ngoại tỉnh

16=17+23

1

Tính trong tổng mức thanh toán

17

1.1

Nghị định 146

18

1.2

Nghị định 70 (chi trong phạm vi BHYT)

19

1.2.1

Đối tượng QN

20

1.2.2

Đối tượng CA

21

1.2.3

Đối tượng CY

22

2

Tính ngoài tổng mức thanh toán

23

2.1

Nghị định 146

24

2.2

Nghị định 70 (chi ngoài phạm vi BHYT)

25

2.2.1

Đối tượng QN

26

2.2.2

Đối tượng CA

27

2.2.3

Đối tượng CY

28

IV

Chi KCB từ chối ngoài bảng

29=30+31+34

1

Chi của bệnh nhân ĐKBĐ tại cơ sở

30

2

Chi KCB đa tuyến đến của người bệnh trong tỉnh

31

2.1

Nghị định 146

32

2.2

Nghị định 70

33

3

Chi KCB đa tuyến đến của người bệnh ngoại tỉnh

34

3.1

Nghị định 146

35

3.2

Nghị định 70

36

3.2.1

Đối tượng QN

37

3.2.2

Đối tượng CA

38

3.2.3

Đối tượng CY

39

V

Chi thanh toán từ nguồn tập trung

40=41+42

1

Chi KCB do Quỹ BHYT thanh toán

41

2

Chi cùng chi trả do Sở Y tế /Quỹ KCB cho người nghèo/Quỹ hỗ trợ người nhiễm HIV phải trả

42

B2

CHI KCB TỪ CHỐI QUYẾT TOÁN

43

B3

CHI KCB CHƯA QUYẾT TOÁN

44

C

SỐ QUYẾT TOÁN TRONG KỲ

45=46+62

I

Quyết toán số chi KCB trong năm

46=47+59

1

Chi trong tổng mức thanh toán được quyết toán trong kỳ

47=48+49+52

1.1

Chi KCB ban đầu tại cơ sở

48

1.2

Chi KCB đa tuyến đến của người bệnh trong tỉnh

49

1.2.1

Nghị định 146

50

1.2.2

Nghị định 70

51

1.3

Chi KCB đa tuyến đến của người bệnh ngoại tỉnh

52

1.3.1

Nghị định 146

53

1.3.2

Nghị định 70

54

Đối tượng QN

55

Đối tượng CA

56

Đối tượng CY 57

57

1.4

Chi KCB thanh toán tập trung từ nguồn quỹ BHYT

58

2

Chi KCB tính ngoài tổng mức thanh toán

59=60+61

2.1

Nghị định 146

60

2.2

Nghị định 70 (chi ngoài phạm vi BHYT)

61

II

Bổ sung chi KCB năm trước

62

D

SỐ CHƯA QUYẾT TOÁN

63=64+65+66+67

1

Chi phí vượt tổng mức thanh toán, trong dự toán

64

2

Chi phí vượt tổng mức thanh toán, vượt dự toán

65

3

Chi phí trong tổng mức, vượt dự toán

66

4

Số chi KCB BHYT chưa thống nhất quyết toán

67

E

SỐ DƯ CUỐI KỲ

68

1

Tổng mức thanh toán chi KCB chuyển kỳ sau

69

2

Dự toán chi KCB chuyển kỳ sau

70

G

THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KCB

71

I

Số tiền dư kỳ trước chuyển sang

72

II

Số tiền đã thanh toán trong kỳ

73

1

Số tiền thanh toán chi KCB quyết toán kỳ trước

74

2

Số tiền đã tạm ứng trong kỳ 75

75

3

Số tạm ứng 80% đối với chi KCB chưa thống nhất quyết toán kỳ trước, trong tổng mức thanh toán

76

III

Số chi phải thanh toán theo số quyết toán trong kỳ (trừ chi phí thanh toán từ nguồn tập trung)

77

IV

Giảm trừ số chi đã quyết toán chi KCB năm trước

78

V

Số tiền tạm ứng còn dư chuyển kỳ sau

79=72+73- 77+78

CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT

CƠ QUAN BHXH

TRƯỞNG PHÒNG KHTH
(Ký, họ tên)

KẾ TOÁN TRƯỞNG
(Ký, họ tên)

THỦ TRƯỞNG
ĐƠN VỊ
(Ký, họ tên, đóng dấu)

TP. GIÁM ĐỊNH BHYT
(Ký, họ tên)

THỦ TRƯỞNG
ĐƠN VỊ
(Ký, họ tên, đóng dấu)